LA RONCOPATIA, debe ser considerada como una enfermedad y no como un acontecimiento normal en la vida de las personas, tal como fue considerada durante muchos años.
Es tan antigüa como la humanidad misma. Fue y es causa de trastornos familiares y de desavenencias conyugales.
Bien merece entonces la atención y dedicación de los médicos especialistas.
La importancia patológica varía desde el ronquido simple hasta el S.A.S.(Síndrome de apnea del sueño) siendo su máxima expresión el síndrome de Pickwik.
En todos los casos se trata de un grado mayor o menor de obstrucción respiratoria con la correspondiente asfixia crónica. Los pacientes que padecen S.A.S., presentan cuadros de apneas que les hace interrumpir el sueño, dificultando el descanso nocturno. Estos pacientes presentan una gran somnolencia diurna, pudiéndose comprobar una hipercapnia y acidosis metabólica.
La localización anatómica, radica a nivel de las estructuras orofaríngeas, localizadas entre el paladar duro y el hueso hioides. Esta región anatómica tiene elementos deformables con las variaciones de presión y tono muscular.-
Dentro de esta región existen dos zonas responsables de la mayoría de los procesos roncópatas: la velo-faríngea y la retrobasilingual o glosofaringea.
Etiología
El ronquido es una respiración ruidosa producida por la vibración o "flameo" de las partes blandas de la oro-faringe. El S.A.S. es una interrupción de la respiración durante el sueño y suele agregarse un componente lingual.-
El S.A.S. se considera como severo cuando la duración de las apneas supera los 10 segundos y existen más de 30 en un sueño normal de 7 horas (más de 4 ó 5 en una hora).
El 20% de la población general es roncadora. Cada 20 roncadores, 1 padece S.A.S.. En la edad media ronca el 24% de los varones y el 14 % de las mujeres. Después de los 60 años ronca el 40% de la mujeres y el 60% de los varones.
Existe una relación directa entre pacientes roncadores y ciertas enfermedades cardiovasculares como la hipertensión arterial. El 25% de los pacientes hipertensos padecen S.A.S., o son simples roncadores. Muchos autores han demostrado la relación directa entre la roncopatía y la hipertensión arterial.
Fisiología
Los quemoreflejos y los mecanoreflejos son los encargados de regular la respiración. Hay quemoreflejos centrales , localizados en la región ventral del tronco encefálico , y periféricos a nivel del cuerpo carotídeo.
Los quemoreceptores son responsables de la captación de los cambios de la PCO2 estimulando la ventilación. Los periféricos, además responden a cambios de la PO2.
Los mecanoreceptores corresponden a los receptores broncopulmonares y de las paredes toráxicas y tendrían que ver con el alargamiento de la frecuencia respiratoria.
Cuando decrece la PO2, aumenta la PCO2, esto incrementa la frecuencia respiratoria y hace que los movimientos sean más profundos que durante la vigilia. Es en este período cuando aparecen las crisis de S.A.S.
Los movimientos respiratorios obedecen a un reflejo medular, involuntario, aunque pueden ser controlados voluntariamente por la corteza cerebral. Durante el sueño normal, la actividad voluntaria cortical desaparece, siendo sustituida por la involuntaria medular.
En las roncopatías, al haber hipoxemia se provocan cuadros reiterados de vigilia con interrupciones del sueño, alternando el control automático medular, con el voluntario cortical. Esto hace que los pacientes presenten cuadros de mayor o menor cansancio y sueño durante el día, según la cantidad de interrupciones que haya padecido durante el sueño nocturno.
Importancia de la respiración nasal
Desde la antigüedad se decía que el que respira por la nariz se siente "bien" y espiritualmente "fuerte". Ya desde entonces se pensaba que era muy difícil tener a una persona totalmente sana si no respiraba bien por la nariz.
Pero este concepto va mucho más allá todavía, porque la insuficiencia respiratoria nasal, no es como se decía hace 20 o 30 años, perjudica al organismo porque al no pasar el aire por la nariz no se "purifica", no se "calienta" y no se "humedece".-
Estudios posteriores sobre fisiología respiratoria han demostrado que si estas tres fueran las únicas funciones que cumple la nariz, podríamos "cerrarla", sin ocasionar ninguna lesión al organismo, ya que existen mecanismos de compensación a lo largo de todo el árbol respiratorio.-
La nariz no sirve solamente para purificar, calentar y humedecer el aire durante la inspiración, esto se cumple y tiene su importancia, pero mucho más importante es la función que cumple la nariz en la espiración. El aire que no entra por la nariz, es acondicionado, aunque sea parcialmente, por los mecanismos supletorios que el árbol respiratorio posee en su trayecto. Ningún mecanismo compensador que permita recuperar el exceso de energía que por ella se escapa en cada espiración.-
En cambio, cuando el aire sale por la nariz, es más frío y más seco. Esta capacidad maravillosa de recuperar energías en cada acto espiratorio se conoce como entalpia nasal y no tiene suplencias. Existe solamente a nivel de la nariz. Por eso para que se cumpla un normal mecanismo fisiológico respiratorio es necesario que el aire entre y salga por la nariz.-
Neurofisiología
Vamos a referirnos a las terminaciones nerviosas que desde la cavidad nasal, están relacionadas con el control de ciertas actividades cerebrales.-
Un grupo de fisiólogos de la Universidad de Buenos Aires, dirigidos por el Prof.Affani, estudiando el cerebro, se encontraron con un hecho sorprendente:"la respiración nasal en contra de todo lo que se venía afirmando hasta ahora, tiene una importancia fundamental en la regulación de la actividad bioeléctrica y de otras manifestaciones fisiológicas del cerebro", cuya importancia, recién se está empezando a investigar.-
Recordemos que la nariz tiene cuatro tipos de inervaciones diferentes e intimamente relacionadas:1) Nervio Olfatorio,
2) Trigémino,
3) Vómero Nasal,
4) Terminal.
Vamos a referirnos a las terminaciones nerviosas que desde la cavidad nasal, están relacionadas con el control de ciertas actividades cerebrales.-
Un grupo de fisiólogos de la Universidad de Buenos Aires, dirigidos por el Prof.Affani, estudiando el cerebro, se encontraron con un hecho sorprendente:"la respiración nasal en contra de todo lo que se venía afirmando hasta ahora, tiene una importancia fundamental en la regulación de la actividad bioeléctrica y de otras manifestaciones fisiológicas del cerebro", cuya importancia, recién se está empezando a investigar.-
Recordemos que la nariz tiene cuatro tipos de inervaciones diferentes e intimamente relacionadas:1) Nervio Olfatorio,
2) Trigémino,
3) Vómero Nasal,
4) Terminal.
Desde hace muchos años se sabe que hay relación entre las terminaciones nasales y ciertas partes del cerebro, tan es así, que a estas partes del cerebro conectadas con la nariz se las llamó: rinencéfalo. Pero con el correr del tiempo no se estudió debidamente la relación entre nariz y cerebro.
La mayoría de los investigadores hacía el siguiente razonamiento:"la nariz y el olfato son órgano y sentido atrofiados en el hombre, por lo tanto todas las regiones del cerebro relacionadas con la nariz no deben tener importancia".-
Es cierto que las estructuras cerebrales relacionadas con la nariz, ocupan en el cerebro humano un espacio menor que en los animales, pero no por ser más pequeña tiene necesariamente que ser menos importante. El centro respiratorio ocupa un lugar muy pequeño, sin embargo es tan importante para la vida.
La mayoría de los investigadores hacía el siguiente razonamiento:"la nariz y el olfato son órgano y sentido atrofiados en el hombre, por lo tanto todas las regiones del cerebro relacionadas con la nariz no deben tener importancia".-
Es cierto que las estructuras cerebrales relacionadas con la nariz, ocupan en el cerebro humano un espacio menor que en los animales, pero no por ser más pequeña tiene necesariamente que ser menos importante. El centro respiratorio ocupa un lugar muy pequeño, sin embargo es tan importante para la vida.
Relación de la inervación nasal con estructuras cerebrales
El nervio vómero nasal nace en el órgano vómero nasal, atraviesa la lámina cribiforme y llega a una zona especial del bulbo olfatorio llamado:"bulbo olfatorio accesorio". El bulbo olfatorio accesorio está relacionado y conectado con:
1) Area pre-óptica
2) Región de la amigdala
3) Hipocampo.
El órgano vómero nasal, se atrofia luego de los seis meses de vida intrauterina y tiene relación con la maduración de ciertas estructuras cerebrales.
El arrea pre-óptica, tiene injerencia en la regulación de la conducta sexual, y la región de la amígdala, con la regulación de la conducta.
El Hipocampo, tiene el máximo desarrollo de la escala zoológica. Cumple un papel en el aprendizaje y en la memoria. A través del fornix se conecta con la región pre-óptica (conducta sexual), y con la región septal, que tiene funciones alimentarias, reproductivas y de ingesta de agua.
Nervios olfatorio, trigémino y terminal, forman una intrincada red íntimamente relacionada, que llega al bulbo olfatorio, el cual, cumple funciones olfatorias y activadoras inespecíficas del cerebro.-
Estructuras límbicas. Broca llamó "cerebro límbico" a todas las estructuras que están alrededor del limbo del cerebro. Todas ellas tienen relación con estructuras rínicas y fundamentalmente con el olfato.
Las estructuras límbicas cumplen un papel fundamental en la esfera de la personalidad. Regulan fenómenos endocrinos, metabólicos, de conducta, en el placer y displacer. Tienen además injerencia en las funciones reproductoras y de regulación de sueño y vigilia.
Los tubérculos mamilares, íntimamente relacionados con las estructuras nasales, cumplen un importante papel en la temporalidad de la memoria (Sind.de Korsakof).
El cuerpo estriado. Su parte basal, el fondo del estriado, hoy se sabe que no es una estructura extrapiramidal, como se creía, sino una estructura límbica, fuertemente relacionada con estructuras nasales. El cuerpo del estriado, formado por el putamen y el núcleo caudado, cumple un papel en la esquizofrenia.
1) Area pre-óptica
2) Región de la amigdala
3) Hipocampo.
El órgano vómero nasal, se atrofia luego de los seis meses de vida intrauterina y tiene relación con la maduración de ciertas estructuras cerebrales.
El arrea pre-óptica, tiene injerencia en la regulación de la conducta sexual, y la región de la amígdala, con la regulación de la conducta.
El Hipocampo, tiene el máximo desarrollo de la escala zoológica. Cumple un papel en el aprendizaje y en la memoria. A través del fornix se conecta con la región pre-óptica (conducta sexual), y con la región septal, que tiene funciones alimentarias, reproductivas y de ingesta de agua.
Nervios olfatorio, trigémino y terminal, forman una intrincada red íntimamente relacionada, que llega al bulbo olfatorio, el cual, cumple funciones olfatorias y activadoras inespecíficas del cerebro.-
Estructuras límbicas. Broca llamó "cerebro límbico" a todas las estructuras que están alrededor del limbo del cerebro. Todas ellas tienen relación con estructuras rínicas y fundamentalmente con el olfato.
Las estructuras límbicas cumplen un papel fundamental en la esfera de la personalidad. Regulan fenómenos endocrinos, metabólicos, de conducta, en el placer y displacer. Tienen además injerencia en las funciones reproductoras y de regulación de sueño y vigilia.
Los tubérculos mamilares, íntimamente relacionados con las estructuras nasales, cumplen un importante papel en la temporalidad de la memoria (Sind.de Korsakof).
El cuerpo estriado. Su parte basal, el fondo del estriado, hoy se sabe que no es una estructura extrapiramidal, como se creía, sino una estructura límbica, fuertemente relacionada con estructuras nasales. El cuerpo del estriado, formado por el putamen y el núcleo caudado, cumple un papel en la esquizofrenia.
Pagogenia del ronquido y del SAS
Los movimientos respiratorios obedecen a un reflejo medular involuntario, aunque pueden ser controlados voluntariamente por la corteza cerebral. Durante el sueño normal, la actividad cortical desaparece, siendo reemplazada por la medular. Cualquier cambio en la actividad respiratoria, obstrucción, hipoxemia, etc., provoca la vigilia haciéndose cargo la corteza del control voluntario de la respiración.
De esta manera, los músculos involucrados recuperan el tono y mantienen permeable la vía aérea.-
Estos cambios de "comando",medular-cortical, o sueño-vigilia, demostrados por la polisomnografía, son los responsables de la sintomatología diurna que presentan estos pacientes.
Este método diagnóstico, pone de manifiesto también, las alteraciones de la actividad muscular y faringea que estos pacientes padecen durante el sueño. Existe una caída hacia atrás de la lengua y el paladar blando, con la correspondiente estenosis obstructiva de la vía aérea, provocando la crisis de apnea y el reemplazo del control medular respiratorio por el cortical.
De esta manera, los músculos involucrados recuperan el tono y mantienen permeable la vía aérea.-
Estos cambios de "comando",medular-cortical, o sueño-vigilia, demostrados por la polisomnografía, son los responsables de la sintomatología diurna que presentan estos pacientes.
Este método diagnóstico, pone de manifiesto también, las alteraciones de la actividad muscular y faringea que estos pacientes padecen durante el sueño. Existe una caída hacia atrás de la lengua y el paladar blando, con la correspondiente estenosis obstructiva de la vía aérea, provocando la crisis de apnea y el reemplazo del control medular respiratorio por el cortical.
Factores predisponentes en la aparición del ronquido y del sas
La obesidad, es tal ves el factor más importante no sólo por el sobrepeso sino también por la disfunción metabólica y endócrina.
Factores posturales, el decúbito supino, aumenta la posibilidad de ronquido, y es adoptado por la mayoría de los roncadores, por ser esta posición la que requiere menor esfuerzo respiratorio.
Alcohol y sedantes, facilitan el ronquido y el SAS, por depresión del centro respiratorio.
El sexo. Son más roncadores los varones que las mujeres. La progesterona facilita la ventilación. Las roncopatías mejoran con la administración de progesterona. Por eso durante la menopausia aumenta el ronquido y el SAS.
Factores posturales, el decúbito supino, aumenta la posibilidad de ronquido, y es adoptado por la mayoría de los roncadores, por ser esta posición la que requiere menor esfuerzo respiratorio.
Alcohol y sedantes, facilitan el ronquido y el SAS, por depresión del centro respiratorio.
El sexo. Son más roncadores los varones que las mujeres. La progesterona facilita la ventilación. Las roncopatías mejoran con la administración de progesterona. Por eso durante la menopausia aumenta el ronquido y el SAS.
Principales sitios de obstrucción
Fosas nasales. Es importante mantener una buena permeabilidad nasal corrigiendo todas las causas que alteren el flujo aéreo. La anulación de la respiración nasal no sólo altera el reflejo naso-pulmonar, con la consiguiente disminución espontánea de la dilatación alveolar, sino que trae otros trastornos de diversa índole (Ver importancia de la respiración nasal).La lengua, juega un papel importante en la aparición del SAS. En el decúbito supino, y por diferentes causas, cae hacia atrás ocluyendo o reduciendo el espacio gloso-faringeo y desencadenando la crisis de SAS.La mandíbula, influye solo en casos de anomalías.La úvula y el paladar blando, son la causa fundamental de las roncopatías. Su hipertrofia reduce y obstruye el espacio aéreo, produciendo un "flameo" ruidoso y una mayor o menor obstrucción con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio.
Si bien no hay una demostración clara de la influencia de estas estructuras en la aparición del SAS, se observan notables mejorías luego de la uvulopalatoplastia.
Si bien no hay una demostración clara de la influencia de estas estructuras en la aparición del SAS, se observan notables mejorías luego de la uvulopalatoplastia.
Diagnóstico de las roncopatías
Quien más consulta es el varón, de edad media y lo hace sobre todo porque molesta a su compañera en el sueño nocturno. Habitualmente no tienen conciencia de los perjuicios que puede ocasionarle a su salud.
Presentan o no crisis de apneas, son proclives al insomnio y siempre acusan sueño irresistible durante el día, especialmente si realizan tareas con cierta monotonía, como el acto de conducir automóviles.
A veces suelen quejarse de cefaleas matutinas, disminución de la capacidad laboral y del rendimiento intelectual.
El laboratorio no muestra alteraciones evidenciables en el ronquido simple, puede en cambio mostrar una policitemia asociada o no a una disminución de la función pulmonar, en los casos de SAS.
La polisomnografía, es el más completo, el más complejo y también el más costoso de los estudios complementarios. Se estudian parámetros tales como :EEG,EOG y EMG de los músculos de la región, flujo aéreo , movimientos del tórax y abdomen y las variaciones de PO2 y PCO2.
La oximetría durante el sueño, es un procedimiento útil, fácil, simple y económico que permite estudios aún en niños pequeños y podemos apreciar el índice de saturación en el momento deseado.
La fibroscopía endonasal es un método muy importante para observar a estos enfermos. Sin modificar estructuras anatómicas, se puede observar y documentar detalladamente todo el trayecto de la fosa nasal, de la rinofaringe y de la hipofaringe hasta la glotis. Se ve muy bien el tamaño de la úvula desde su cara posterior y la distancia que la separa de la faringe. Podemos observar además, el espacio gloso-faríngeo, es decir la separación entre la base de la lengua y la pared faringea.
La radiografía contrastada de paladar blando en deglusión (palatografía), nos permite documentar la suficiencia velopalatina y el excedente del velo por debajo de la "rodilla" velo-faríngea.
La TAC y la RMN permiten medir los espacios aéreos a nivel del cavum, rino y orofaringe y pueden ser suplidas por la fibroscopía.
El examen clínico O.R.L. nos orienta sobre la o las causas de la roncopatía, y muestra patología agregada que perjudica el cuadro: desviación del septum, hipertrofia de cornetes, especialmente a nivel de las colas; la hipertrofia de amígdalas y adenoides, y el tamaño y separación de los pilares.
Deprimiendo la lengua y haciendo pronunciar la "a" prolongada, se puede observar la altura del velo del paladar y el tamaño de la úvula.
Presentan o no crisis de apneas, son proclives al insomnio y siempre acusan sueño irresistible durante el día, especialmente si realizan tareas con cierta monotonía, como el acto de conducir automóviles.
A veces suelen quejarse de cefaleas matutinas, disminución de la capacidad laboral y del rendimiento intelectual.
El laboratorio no muestra alteraciones evidenciables en el ronquido simple, puede en cambio mostrar una policitemia asociada o no a una disminución de la función pulmonar, en los casos de SAS.
La polisomnografía, es el más completo, el más complejo y también el más costoso de los estudios complementarios. Se estudian parámetros tales como :EEG,EOG y EMG de los músculos de la región, flujo aéreo , movimientos del tórax y abdomen y las variaciones de PO2 y PCO2.
La oximetría durante el sueño, es un procedimiento útil, fácil, simple y económico que permite estudios aún en niños pequeños y podemos apreciar el índice de saturación en el momento deseado.
La fibroscopía endonasal es un método muy importante para observar a estos enfermos. Sin modificar estructuras anatómicas, se puede observar y documentar detalladamente todo el trayecto de la fosa nasal, de la rinofaringe y de la hipofaringe hasta la glotis. Se ve muy bien el tamaño de la úvula desde su cara posterior y la distancia que la separa de la faringe. Podemos observar además, el espacio gloso-faríngeo, es decir la separación entre la base de la lengua y la pared faringea.
La radiografía contrastada de paladar blando en deglusión (palatografía), nos permite documentar la suficiencia velopalatina y el excedente del velo por debajo de la "rodilla" velo-faríngea.
La TAC y la RMN permiten medir los espacios aéreos a nivel del cavum, rino y orofaringe y pueden ser suplidas por la fibroscopía.
El examen clínico O.R.L. nos orienta sobre la o las causas de la roncopatía, y muestra patología agregada que perjudica el cuadro: desviación del septum, hipertrofia de cornetes, especialmente a nivel de las colas; la hipertrofia de amígdalas y adenoides, y el tamaño y separación de los pilares.
Deprimiendo la lengua y haciendo pronunciar la "a" prolongada, se puede observar la altura del velo del paladar y el tamaño de la úvula.
Clasificación de las roncopatías
Siguiendo a Chouard, las dividimos en:
Latente, o ronquido simple. cuando la única sintomatología es la respiración ruidosa.
Menor, cuando aparecen síntomas diurnos: cefaleas matinales, somnolencia, sueño irresistible, etc.
Severa, ya estamos frente a un síndrome de apnea del sueño (SAS), más trastornos diurnos y en algunos casos popliglobulia e hipertensión arterial.
Grave, o Síndrome de Pickwick se observan los síntomas anteriores pero agravados y con reales síntomas cardíacos.
Latente, o ronquido simple. cuando la única sintomatología es la respiración ruidosa.
Menor, cuando aparecen síntomas diurnos: cefaleas matinales, somnolencia, sueño irresistible, etc.
Severa, ya estamos frente a un síndrome de apnea del sueño (SAS), más trastornos diurnos y en algunos casos popliglobulia e hipertensión arterial.
Grave, o Síndrome de Pickwick se observan los síntomas anteriores pero agravados y con reales síntomas cardíacos.
Consecuencias de las roncopatías
En los casos latentes o de ronquido simple, no existen trastornos orgánicos severos. Solo la molesta respiración ruidosa.
En los casos graves, existe una importante obstrucción al paso del aire, una disminución de la ventilación alveolar durante el sueño con elevación de la tensión e hipoxemia. Esto lleva a una hipercapnia con acidosis. En la prolongación de estos cuadros, aparece hipertensión arterial y pulmonar con alteraciones del ritmo cardíaco.
En casos más avanzados aparecen alucinaciones en vigilia, debido a la lucha del paciente para vencer el sueño. Aparecen también cuadros de depresión, ansiedad, y cambios del carácter.
Lugaresi demostró que el 55% de los accidentes cardiovasculares, ocurre en pacientes roncadores.-
Entre una y otra forma existen todas las combinaciones posibles.
En los casos graves, existe una importante obstrucción al paso del aire, una disminución de la ventilación alveolar durante el sueño con elevación de la tensión e hipoxemia. Esto lleva a una hipercapnia con acidosis. En la prolongación de estos cuadros, aparece hipertensión arterial y pulmonar con alteraciones del ritmo cardíaco.
En casos más avanzados aparecen alucinaciones en vigilia, debido a la lucha del paciente para vencer el sueño. Aparecen también cuadros de depresión, ansiedad, y cambios del carácter.
Lugaresi demostró que el 55% de los accidentes cardiovasculares, ocurre en pacientes roncadores.-
Entre una y otra forma existen todas las combinaciones posibles.
Roncopatías en los niños
La sintomatología infantil es semejante a la de los adultos, a la que se le agrega: enuresis , disminución del rendimiento escolar, sonanbulismo y, obesidad con apetito excesivo. Las apneas pueden acompañarse de cianosis.
Hay una relación entre la roncopatía infantil y el cuadro de muerte súbita del lactante.
Muchos casos de roncopatía infantil, están asociados a gran hipertrofia amigdalina, en estos casos, el profesor Joan Coma y Aragón, aconseja la amigdalectomía, independientemente de la edad del paciente.
Hay una relación entre la roncopatía infantil y el cuadro de muerte súbita del lactante.
Muchos casos de roncopatía infantil, están asociados a gran hipertrofia amigdalina, en estos casos, el profesor Joan Coma y Aragón, aconseja la amigdalectomía, independientemente de la edad del paciente.
Tratamiento
1) MÉDICO. Siempre hay que comenzar por normalizar el peso del paciente. Suprimir el alcohol en la cena, los sedantes y relajantes.
Existen métodos mecánicos que consisten en mantener la lengua hacia adelante para que no obstruya el paso del aire y favorecer la respiración a presión positiva con una máscara nasal. Este método es efectivo, pero complicado y resistido por los pacientes.
2)QUIRÚRGICO. El tratamiento quirúrgico debe orientarse a solucionar tanto el problema causal de la roncopatía, como los factores coadyuvantes que merezcan también una solución quirúrgica.-
En este trabajo nos vamos a limitar a describir solamente nuestra técnica quirúrgica para el tratamiento de la hipertrofia uvular y velopalatina con equipo de radiofrecuencia.-
Existen métodos mecánicos que consisten en mantener la lengua hacia adelante para que no obstruya el paso del aire y favorecer la respiración a presión positiva con una máscara nasal. Este método es efectivo, pero complicado y resistido por los pacientes.
2)QUIRÚRGICO. El tratamiento quirúrgico debe orientarse a solucionar tanto el problema causal de la roncopatía, como los factores coadyuvantes que merezcan también una solución quirúrgica.-
En este trabajo nos vamos a limitar a describir solamente nuestra técnica quirúrgica para el tratamiento de la hipertrofia uvular y velopalatina con equipo de radiofrecuencia.-
Roncopalatoplastía por radiofrecuencia
ANATOMÍA DEL VELO DEL PALADAR
Es necesario primero hacer un rápido repaso de la anatomía del velo del paladar y de la úvula para poder ubicarnos mejor en el planteo quirúrgico.
El velo del paladar es un tabique musculomembranoso, de un centímetro de espesor, que se prolonga por detrás de la bóveda palatina, y de ahí el nombre de porción blanda del paladar o "paladar blando".
El borde anterior está unido a la bóveda palatina. El borde posterior, festoneado y flotante, cae en estado de reposo hacia la base de la lengua. En su borde lateral anterior está unido al macizo esfenomaxilar, mientras que por detrás se une íntimamente a las paredes laterales de la faringe. El borde inferior , por arriba, y la lengua por abajo, forman el istmo de las fauces.
El velo del paladar es móvil y contractil y configura un verdadero esfinter buco-nasal.
Es necesario primero hacer un rápido repaso de la anatomía del velo del paladar y de la úvula para poder ubicarnos mejor en el planteo quirúrgico.
El velo del paladar es un tabique musculomembranoso, de un centímetro de espesor, que se prolonga por detrás de la bóveda palatina, y de ahí el nombre de porción blanda del paladar o "paladar blando".
El borde anterior está unido a la bóveda palatina. El borde posterior, festoneado y flotante, cae en estado de reposo hacia la base de la lengua. En su borde lateral anterior está unido al macizo esfenomaxilar, mientras que por detrás se une íntimamente a las paredes laterales de la faringe. El borde inferior , por arriba, y la lengua por abajo, forman el istmo de las fauces.
El velo del paladar es móvil y contractil y configura un verdadero esfinter buco-nasal.
CONFORMACIÓN EXTERIOR
Presenta dos caras y cuatro bordes. Una cara anteroinferior o bucal; lisa, concava y de color rosado. La otra, posterosuperior o nasal, convexa, más rugosa y más rosada.
De los cuatro bordes, el más importante para recordar es el inferior. En el deben estudiarse: la úvula, los pilares del velo del paladar y la fosa amigdalina.
La úvula es una prolongación inferior del velo del paladar y puede llegar a medir entre 10 y 25 mm.
Los pilares del velo nacen en la base de la úvula y terminan en la lengua y en la faringe. Tienen la forma de una bóveda y son dos anteriores y dos posteriores.
Fosa amigdalina. Los pilares anterior y posterior, que parten del velo del paladar, se separan el uno del otro cuando llegan a la base de la lengua. Interceptan entre sí una depresión profunda, de forma triangular llamada : fosa amigdalina. Aloja a la amigdala.
Presenta dos caras y cuatro bordes. Una cara anteroinferior o bucal; lisa, concava y de color rosado. La otra, posterosuperior o nasal, convexa, más rugosa y más rosada.
De los cuatro bordes, el más importante para recordar es el inferior. En el deben estudiarse: la úvula, los pilares del velo del paladar y la fosa amigdalina.
La úvula es una prolongación inferior del velo del paladar y puede llegar a medir entre 10 y 25 mm.
Los pilares del velo nacen en la base de la úvula y terminan en la lengua y en la faringe. Tienen la forma de una bóveda y son dos anteriores y dos posteriores.
Fosa amigdalina. Los pilares anterior y posterior, que parten del velo del paladar, se separan el uno del otro cuando llegan a la base de la lengua. Interceptan entre sí una depresión profunda, de forma triangular llamada : fosa amigdalina. Aloja a la amigdala.
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
Son: La aponeurosis del velo, los músculos del velo, la mucosa y las glándulas.-
Aponeurosis del velo. Es una ancha hoja tendinosa, muy resistente, que continúa por detrás la bóveda palatina ósea. Sólo ocupa el tercio anterior del velo y tiene una extensión antero-posterior que no exede los 15 milímetros. La aponeurosis constituye una pieza fundamental en la estática y en la mecánica del velo del paladar, ya que en ella se fijan los músculos del velo.-
Músculos del velo. Son diez, cinco a cada lado.
1) peristafilino externo, 2) peristafilino interno, 3) palatostafilino, 4)glosostafilino, 5) faringostafilino.
1)Peristafilino externo. Se extiende de la base del cráneo al velo del paladar.
2)Peristafilino interno. Como el anterior, nace en la base del cráneo, muy cerca uno del otro, se dirigen hacia el velo dejando un ojal entre ambos, por donde penetra la trompa de Eustaquio.
Ambos toman inserciones en este órgano y continúan hacia el velo formando una cincha encargada de elevarlo.-
3)Palatostafilino.Nace detrás de la espina nasal posterior y se dirige hacia atrás y abajo para terminar en el vértice de la úvula. Cuando se contraen elevan la úvula, la encorvan hacia atrás y acortan el velo del paladar en el sentido de su longitud.
4)Glosostafilino. Nace de la base de la lengua por dos fascículos sus fibras terminan expandidas en el velo. Los dos glosostafilinos forman un esfinter anterior, preamigdalino, que estrecha el istmo de la garganta. Los dos pilares se aproximan a manera de dos cortinas; la base de la lengua se eleva, mientras que el velo baja. Así se encuentra cerrado el istmo de las fauces.
5)Faringostafilino. Se extiende de la faringe al paladar. Es un músculo largo, de trayecto vertical, cuya parte media se condensa en un fascículo muscular que ocupa el pilar posterior del velo y cuyos dos extremos se expansionan en abanico, el superior en el velo y el inferior en la faringe. Su papel principal es estrechar el istmo faringonasal, aproximando entre sí los pilares posteriores del velo. A él se debe que se encuentre aislada la parte inferior de la faringe de la cavidad superior o nasotubárica.
Además de la función descripta, este músculo eleva la faringe y la laringe durante la deglución. Tiene además, acción en la dilatación de la trompa.
Mucosa del velo del paladar. Hay dos hojas mucosas, una superior o nasal y otra inferior o bucal.
Está formada por un epitelio cilíndrico con cilias vibrátiles. Debajo de esta mucosa existe una capa de tejido conjuntivo submucoso.
Glándulas del velo del paladar. Las glándulas están distribuidas en dos capas, una superior con glándulas localizadas más en la perifería que en el centro, y otra inferior con mayor abundancia en glándulas semejantes a las salivares.
Son: La aponeurosis del velo, los músculos del velo, la mucosa y las glándulas.-
Aponeurosis del velo. Es una ancha hoja tendinosa, muy resistente, que continúa por detrás la bóveda palatina ósea. Sólo ocupa el tercio anterior del velo y tiene una extensión antero-posterior que no exede los 15 milímetros. La aponeurosis constituye una pieza fundamental en la estática y en la mecánica del velo del paladar, ya que en ella se fijan los músculos del velo.-
Músculos del velo. Son diez, cinco a cada lado.
1) peristafilino externo, 2) peristafilino interno, 3) palatostafilino, 4)glosostafilino, 5) faringostafilino.
1)Peristafilino externo. Se extiende de la base del cráneo al velo del paladar.
2)Peristafilino interno. Como el anterior, nace en la base del cráneo, muy cerca uno del otro, se dirigen hacia el velo dejando un ojal entre ambos, por donde penetra la trompa de Eustaquio.
Ambos toman inserciones en este órgano y continúan hacia el velo formando una cincha encargada de elevarlo.-
3)Palatostafilino.Nace detrás de la espina nasal posterior y se dirige hacia atrás y abajo para terminar en el vértice de la úvula. Cuando se contraen elevan la úvula, la encorvan hacia atrás y acortan el velo del paladar en el sentido de su longitud.
4)Glosostafilino. Nace de la base de la lengua por dos fascículos sus fibras terminan expandidas en el velo. Los dos glosostafilinos forman un esfinter anterior, preamigdalino, que estrecha el istmo de la garganta. Los dos pilares se aproximan a manera de dos cortinas; la base de la lengua se eleva, mientras que el velo baja. Así se encuentra cerrado el istmo de las fauces.
5)Faringostafilino. Se extiende de la faringe al paladar. Es un músculo largo, de trayecto vertical, cuya parte media se condensa en un fascículo muscular que ocupa el pilar posterior del velo y cuyos dos extremos se expansionan en abanico, el superior en el velo y el inferior en la faringe. Su papel principal es estrechar el istmo faringonasal, aproximando entre sí los pilares posteriores del velo. A él se debe que se encuentre aislada la parte inferior de la faringe de la cavidad superior o nasotubárica.
Además de la función descripta, este músculo eleva la faringe y la laringe durante la deglución. Tiene además, acción en la dilatación de la trompa.
Mucosa del velo del paladar. Hay dos hojas mucosas, una superior o nasal y otra inferior o bucal.
Está formada por un epitelio cilíndrico con cilias vibrátiles. Debajo de esta mucosa existe una capa de tejido conjuntivo submucoso.
Glándulas del velo del paladar. Las glándulas están distribuidas en dos capas, una superior con glándulas localizadas más en la perifería que en el centro, y otra inferior con mayor abundancia en glándulas semejantes a las salivares.
VASOS Y NERVIOS
Las arterias del velo del paladar proceden de tres orígenes: la palatina susperior, rama de la maxilar interna; la palatina inferior, rama de la facial y la faringea inferior, rama de la carótida externa.
Los nervios son sensitivos y motores. Los primeros son suministrados por los tres nervios palatinos, ramas del nervio esfenopalatino, nacido a su vez del maxilar superior. El trigémino es, pues, el nervio sensitivo del velo del paladar.
Los nervios motores son ramas del nervio palatino posterior.
Las arterias del velo del paladar proceden de tres orígenes: la palatina susperior, rama de la maxilar interna; la palatina inferior, rama de la facial y la faringea inferior, rama de la carótida externa.
Los nervios son sensitivos y motores. Los primeros son suministrados por los tres nervios palatinos, ramas del nervio esfenopalatino, nacido a su vez del maxilar superior. El trigémino es, pues, el nervio sensitivo del velo del paladar.
Los nervios motores son ramas del nervio palatino posterior.
Técnica quirúrgica
Nuestra técnica se basa en la UVULOPALATOPLASTIA de Kamami.
El profesor Yves Víctor Kamami de Francia, posee la mayor casuística del mundo en esta cirugía para el ronquido.
Usa para su técnica el LASER DE CO2; nosotros usamos el LIGHT 150 DE RADIOFRECUENCIA, que actúa cortando y coagulando.
La operación se hace con anestesia local y en posición sentado. Se trabaja sobre la mucosa, la aponeurosis y la musculatura que forma el paladar; y con especial cuidado sobre los músculos palatostafilinos, glosostafilinos y faringostafilinos, que contituyen la úvula y los pilares anteriores y posteriores respectivamente.
El mayor cuidado se debe tener en el trabajo sobre los pilares posteriores , los que deben ser seccionados lo suficiente como para conseguir el resultado buscado, pero no demasiado, para no provocar una insuficiencia velopalatina.
Los resultados son sorprendentes y en algunos casos espectaculares. Un diálogo con pacientes operados, es el mejor testimonio de los resultados obtenidos con esta operación.-
Nuestra técnica se basa en la UVULOPALATOPLASTIA de Kamami.
El profesor Yves Víctor Kamami de Francia, posee la mayor casuística del mundo en esta cirugía para el ronquido.
Usa para su técnica el LASER DE CO2; nosotros usamos el LIGHT 150 DE RADIOFRECUENCIA, que actúa cortando y coagulando.
La operación se hace con anestesia local y en posición sentado. Se trabaja sobre la mucosa, la aponeurosis y la musculatura que forma el paladar; y con especial cuidado sobre los músculos palatostafilinos, glosostafilinos y faringostafilinos, que contituyen la úvula y los pilares anteriores y posteriores respectivamente.
El mayor cuidado se debe tener en el trabajo sobre los pilares posteriores , los que deben ser seccionados lo suficiente como para conseguir el resultado buscado, pero no demasiado, para no provocar una insuficiencia velopalatina.
Los resultados son sorprendentes y en algunos casos espectaculares. Un diálogo con pacientes operados, es el mejor testimonio de los resultados obtenidos con esta operación.-
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